jueves, 11 de agosto de 2011

La fibromialgia : ¿cuestión de género ?

 La Fibromialgia, es un síndrome caracterizado por la presencia de dolor crónico extenso, centrado especialmente en zona cervical, trapecios, zona lumbar, trocánteres, extremidades superiores e inferiores y con frecuencia también, manos, carpos, rodillas, tobillos ó pies, que afecta a un 4,5%de las mujeres adultas de la población general española. .
Su característica principal clínica es la hipersensibilidad para tener dolor que los pacientes presentan al recibir un estímulo en cualquier parte del sistema musculo-esquelético. Frecuentemente se asocian otros síntomas, presentes en gran parte de los pacientes con dolor crónico, aunque en esta situación de forma más acusada, como son:
 la alteración del descanso nocturno, la fatiga, algunas alteraciones neurocognitivas
y el distrés emocional .
 Por otra parte, los nuevos instrumentos de exploración en Neuroimagen, como La Resonancia Funcional con Estimulación, nos ha ayudado a visualizar como la activación cerebral de las áreas responsables del dolor como la Corteza Somatosensorial Primaria  y Secundaria somatosensorial, la Corteza Prefrontal, el Lobulo Parietal Inferior, la Corteza Cingular Anterior, la Insula, los Ganglios Basales, el Putamen y el Cerebelo, se produce en los pacientes con Fibromialgia con estimulaciones de baja intensidad, a diferencia de las personas sanas.


 La  etiología de la Fibromialgia es desconocida, aunque actualmente se sugiere que

los síntomas podrían deberse a una respuesta psicofisiológica anormal a los estresores
cotidianos, es decir, a problemas en los procesos de regulación del estrés (Okifuji y Turk, 1999). También se ha buscado el origen en trastornos psicológicos y/o psiquiátricos, sin embargo, los resultados no son concluyentes y presentan errores de planteamiento, como no utilizar instrumentos de evaluación específicos o comparar a las personas con Fibromialgia con población general.


La perspectiva más aceptada es la que incluye la influencia de factores biopsicosociales en el origen, desarrollo de la  enfermedad  siendo entre otros los mas considerados en la bilbliografia  revisada  a los siguientes:

  • Historia de vida traumática: pérdidas afectiva , responsabilidades tempranas,  problemas sociales como violencia familiar , abuso de alcohol , rigidez normativa en casa y problemas económicos.
  • Abuso físico y maltrato infantil y adulto
  • Visión pesimista de la vida
  • Fuertes exigencias de eficacia , sentimiento de insatisfación en el trabajo
  • Situación laboral devaluada
  • Sobreutilización del sistema de salud y medicación
  • Rol de género y estrés asociado a los múltiples roles de la mujer  

  En la Fibromialgia, el 97% de los casos son mujeres con una media de edad entre
44 y 52 años. En población española se ha mostrado un pico de prevalencia entre los 40 y 49 años (EPISER, 2001). El tiempo medio de padecimiento del problema de dolor es entre 6 y 12 años, además informan una amplia experiencia de fracaso terapéutico paraconseguir su alivio  Las intervenciones terapéuticas exclusivamente farmacológicas son insuficientes (Marder et al., 1991; Alarcón y Bradley, 1998).

 En general, la medicación continuada para el dolor pierde progresivamente su eficacia y, al mismo tiempo, da lugar a la aparición de efectos colaterales, además de cierto grado de dependencia fisiológica y psicológica (Rothschild, 1991).
 En el caso de los problemas reumáticos y en concreto, en el caso de la Fibromialgia, se ha descrito una mayor resistencia a estos tratamientos, lo que hace más indicado su combinación con otro tipo de intervenciones cognitivo-comportamentales (DimmoK, Throughton y Bird, 1996). Respecto a los tratamientos multimodales, la situación es semejante a la anterior. El tratamiento de la fibromialgia es muy heterogéneo y no se ha utilizado la misma combinación de técnicas en ningún estudio, por lo que podemos decir que estos tratamientos todavía se encuentran en fase experimental. Una de las combinaciones terapéuticas que parece ser adecuada es el Ejercicio, la Educación y la Discusión, la reinterpretación del dolor, la imaginación y el Biofeedback, puesto que ha mostrado mejoría en los conocimientos, el control del dolor, el afrontamiento y las conductas de dolor (Vlaeyen et al., 1996)


Fuente: La salud de las mujeres : hacia la igualdad de género y salud
 I Congreso Nacional . Madrid 2002

martes, 2 de agosto de 2011

Tipología de maltratadotes en violencia de Género

La violencia contra la pareja representa un grave problema social, tanto por su alta incidencia en la población como por las graves consecuencias que produce en las víctimas (Echeburúa, Corral y Amor, 2002).
 En España, según varios informes del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales (2000, 2002, 2006), hay alrededor de  600.000 mujeres víctimas de maltrato habitual declaradas (entre el 3,6% y el 4,2% de la población femenina adulta). Este dato da cuenta de la magnitud del problema y, por contraposición, del elevado número de hombres que se comportan violentamente con su pareja o ex pareja.
.

Los agresores de pareja no constituyen un grupo homogéneo (Cavanaugh y Gelles, 2005). En la actualidad se cuenta con múltiples estudios hipológicos realizados desde diferentes perspectivas que, en general, tienen muchos puntos en común.

Como factor común a estas investigaciones, aparecen dos grupos de personas:

a) con características antisociales, límite y narcisista

 b) sin características psicopatológicas
.


Clasificación de Gottman et al. (1995)

Esta clasificación, realizada en un contexto de laboratorio, propone la existencia de
Dos tipos de maltratadotes en función de su respuesta cardiaca diferencial ante una
Discusión de pareja.

Maltratadores de tipo 1«cobra». Son aquellos hombres violentos que ante una
Discusión de pareja muestran un descenso en su frecuencia cardiaca y que exteriorizan mucha agresividad y desprecio hacia la víctima. Asimismo, se comportan  violentamente con otro tipo de personas (amigos, desconocidos, compañeros de trabajo, etc.). Desde una perspectiva psicopatológica, suelen mostrar características antisociales y agresivo-sádicas, así como una mayor probabilidad de drogodependencia.

Maltratadores de tipo 2 «pitbull». Son aquellos hombres violentos que presentan un aumento en su frecuencia cardiaca ante una discusión de pareja. Desde una perspectiva psicopatológica tienden a mostrar trastornos de personalidad por evitación y límite, características pasivo-agresivas, ira crónica y un estilo de apego inseguro (Tweed y Dutton, 1998).

En el primer caso (tipo 1) se ejerce una violencia instrumental, es decir, la conducta agresiva es planificada, expresa un grado profundo de insatisfacción y no genera sentimientos de culpa;  en el segundo (tipo 2), por el contrario, se trata de una violencia impulsiva, caracterizada por una conducta modulada por la ira y que refleja dificultades en el control de los impulsos o en la expresión de los afectos (Echeburúa y Corral, 1998; Probablemente muchas mujeres maltratadas permanecen en convivencia con el agresor de tipo 1, entre otras razones, por miedo (Gottman et al., 1995).


Clasificación de Holtzworth-Munroe y Stuart (1994)

La tipología propuesta por Holtzworth-Munroe y Stuart (1994) se centra en tres variables relevantes: funcionamiento psicológico, extensión de la violencia y gravedad de las conductas. A partir de estas dimensiones se establece la existencia de tres tipos de agresores: a) limitados al ámbito familiar,b) límites/ disfóricos, y c) violentos en general/antisociales.

Maltratadores limitados al ámbito familiar (sobrecontrolados). Representan el 50% de los maltratadotes .Estos sujetos son violentos fundamentalmente en el ámbito familiar (contra su pareja e hijos), su violencia es de menor frecuencia y gravedad que en los grupos restantes, y es menos probable que agredan sexualmente a su pareja. Si bien no es frecuente encontrar psicopatología o trastornos de personalidad,  pueden aparecer rasgos de personalidad pasiva, dependiente y obsesiva Es el grupo que presenta los menores factores de riesgo, pudiendo haber sufrido niveles bajos o moderados de agresión en su familia de origen. Por otra parte, son personas que suelen arrepentirse después de un episodio violento y reprueban el uso de la violencia. En definitiva, son maltratadotes de bajo riesgo  y, generalmente, tienen menos problemas legales que otros tipos

Maltratadores  Límite/disfóricos (impulsivos)

 Este grupo representa alrededor del 25% de los maltratadores  Estos sujetos suelen ser violentos física, psicológica y sexualmente, y muestran una violencia de intensidad mediao alta dirigida habitualmente contra su pareja y otros miembros de la familia (a veces pueden ser violentos fuera del ámbito familiar). Según Holtzworth-Munroe y Stuart (1994), son los que presentan mayores problemas psicológicos, tales como impulsividad, inestabilidad emocional e irascibilidad; además oscilan rápidamente del control al enfado extremo, lo cual encaja frecuentemente con el trastorno de personalidad límite.  Algunas de estas personas han experimentado niveles de violencia moderados o graves en su familia de origen y tienden a justificar la violencia que ejercen. Según la clasificación teórica de Cavanaugh y Gelles (2005), serían Maltratadores de riesgo moderado.

 Maltratadores violentos en general/antisociales (instrumentales). Este grupo que supone el 25% de los maltratadores, hace un uso instrumental de la violencia física y psicológica, que se manifiesta de forma generalizada (no limitada al hogar) como una estrategia de afrontamiento para conseguir lo deseado y superar las frustraciones. Mientras que el agresor impulsivo actúa con violencia como respuesta a una tensión interna acumulada, el instrumental (antisocial) utiliza la violencia de modo frío para obtener objetivos específicos (Dutton, 2007). Su violencia es de mayor frecuencia e intensidad que la de los grupos anteriores. En conjunto, aunque presentan menores niveles de ira y de depresión que el grupo impulsivo se observan mayores niveles de narcisismo y de manipulación psicopática. Asimismo muestran actitudes que justifican el uso de la violencia interpersonal. Por otra parte, muchos de ellos han sufrido maltrato grave en la infancia (Saunders 1992) o han sido testigos de violencia entre sus padres (Jacobson, Gottman y Wu Shortt, 1995). Finalmente, es más probable que consuman abusivamente alcohol y drogas, y que tengan o hayan tenido problemas legales por sus conductas antisociales, siendo por ello considerados agresores de alto riesgo (Cavanaugh y Gelles, 2005).


Intervención psicológica con el maltratador.
Consideraciones criminológicas para el escolta



Maltratadores de bajo riesgo

Según Cavanaugh y Gelles (2005), con este tipo de agresores es recomendable utilizar estrategias para el control de la ira y abordar las ideas distorsionadas sobre la mujer y la violencia como estrategia de solución de problemas. También podría ser conveniente la terapia de pareja en aquellos casos en los que la violencia sea claramente bidireccional y en que ambos miembros de la pareja estén de acuerdo para acudir a tratamiento. Todo ello requiere que se acepte la responsabilidad de la violencia, se tome conciencia de su impacto perjudicial sobre los demás y, finalmente, se muestre disposición y motivación para cambiar.

En estos maltratadores con  gran probabilidad  no se aplicarían medidas de protección especiales hacia la victima

Maltratadores de riesgo moderado

En estos casos se ha de centrar la intervención en la regulación de la ira, los celos y la dependencia emocional (Cavanaugh y Gelles, 2005; Chase et al., 2001). Además, se deberían abordar los mismos aspectos que en la tipología anterior, excepto la terapia de pareja, que estaría contraindicada. Conviene prestar atención al tratamiento de los celos patológicos, así como al resto de la psicopatología presente (estado de ánimo depresivo, trastorno limite, etc.), lo que conlleva una mayor duración del tratamiento. También es conveniente abordar las creencias automáticas y percepciones vinculadas a la violencia (Chase et al., 2001), así como recurrir al entrenamiento en comunicación y solución de problemas (Saunders, 1993).
 En relación a la labor de protección, cabe decir que estos individuos suelen presentar una peligrosidad moderada, aunque sus reacciones pueden ser imprevisibles debido al alto contenido de frustración que presentan, sumado a los episodios de ira intensa que sufren, que les puede llevar a tratar de agredir a la víctima obviando la presencia del escolta.


Maltratadores de alto riesgo
Los maltratadores antisociales –que presentan una violencia generalizada, de mayor frecuencia e intensidad, con historia delictiva y abuso de alcohol y otras drogas  son los menos receptivos a los tratamientos psicosociales tradicionales (Hamberger y Hastings, 1993). Asimismo los sujetos con rasgos de personalidad antisocial y narcisista-sádica, es decir, los Maltratadores de tipo 1 postulados por Gottman et al. (1995), responden peor al tratamiento, siendo el grupo violento en general/antisocial el menos propenso a completarlo  En cualquier caso, a lo que mejor pueden responder estos agresores es a tratamientos cognitivo-conductuales centrados en cambiar las contingencias de su conducta violenta (Chase et al., 2001), así como a intervenciones psicosociales  centradas en los costes de la agresión (costes económicos, pérdida de libertad, etc.). En estos casos el tratamiento debe ser llevado a cabo en un contexto muy controlador (prisión, suspensión de la pena condicionada a la asistencia a la terapia, etc.)

Estos individuos presentan un estado de peligrosidad alta, por lo que el escolta, una vez conocidas las características del mismo, ha de ser consciente de que el agresor, intentará el ataque. Ataque que diferirá al escolta al concebirlo como un obstáculo para agredir a la mujer.